Fiche de renseignements – Rentrée scolaire – Directeurs / Direction d’école : Primaire – Cycle Fondamental

Fiche de renseignements – Rentrée scolaire

Année scolaire :______________
Niveau : ______________________
Classe : _______________________ ÉLÈVE
NOM : ____________________________
Prénom(s) : ____________/_____________/____________
Sexe : M  F 
NOM d’usage : ____________________________
Né(e) le : __ /__ /___
Lieu de naissance (commune et département) (1) : _______________________________________
Nationalité (à des fins exclusivement statistiques) : _______________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ______________________________________________________________________ RESPONSABLES LÉGAUX
Mère
NOM de jeune fille : _________________________________
Autorité parentale :
Oui  Non 
NOM marital (nom d’usage) : ___________________________________
Prénom : ___________________________________
Profession : __________________________________________________
Situation familiale (2) : _________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : ____________
Commune : ________________________________________________________________________
Téléphone domicile :
____________________________
Téléphone portable :
____________________________
Téléphone travail :
____________________________
Numéro de poste :
________________________________
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________
Père
Autorité parentale :
Oui  Non 
NOM : _____________________________________________
Prénom : __________________________________________
Profession : ___________________________________________
Situation familiale (2) : _________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________
Commune : ________________________________________________________________________
Téléphone domicile :
____________________________
Téléphone portable :
____________________________
Téléphone travail :
____________________________
Numéro de poste :
_______________________________
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________
Autre responsable légal (personne physique ou morale)
Autorité parentale :
Oui  Non 
Organisme : _________________________________________
Fonction : ___________________________________________
Lien avec l’enfant : ____________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : ____________
Commune : ________________________________________________________________________
Téléphone :
____________________________
Téléphone portable :
____________________________
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________

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Public ciblé : élèves de : 1ere, 2eme, 3eme, 4eme, 5eme Primaire – Domaines : Directeurs / Direction d’école Gestion de la classe
Sujet : Fiche de renseignements – Rentrée scolaire – Directeurs / Direction d’école



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